ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 69
Совета судей Оренбургской области
17 ноября 2016 г. г. Оренбург
Проблемы оказания медицинской помощи по полису ДМС, выданному страховой компанией ЗАО «МАКС».
Заслушав информацию заместителя председателя Совета судей Оренбургской области М.А. Ухоловой о проблемах оказания медицинской помощи по полису ДМС, выданному страховой компанией ЗАО «МАКС», Совет судей Оренбургской области отмечает следующее.
Судьи относятся к категории лиц с особыми условиями труда. В связи с этим для них установлены специальные гарантии социальной защиты. Одним из основных видов гарантий социальной защиты является - медицинское обслуживание судей и членов их семей. В целях обеспечения конституционных прав действующих судей и судей, пребывающих в отставке, а также членов их семей на получение бесплатной медицинской помощи Правительством РФ утверждается программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на будущий год, которая предусматривает перечень медицинских услуг, предоставляемых бесплатно судьям и членам их семей.
Еще одной мерой социальной защиты судей, связанной с правом судей на охрану здоровья, является обязательное страхование их жизни и здоровья. Право страховой компании на заключение договора страхования жизни и здоровья судей с Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации возникает в результате проведения открытого конкурса. Выполнение обязательств по организации и оплате медицинских услуг, предоставляемых застрахованным при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования в рамках Государственного контракта, заключенного Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации возложено на ЗАО «МАКС».
В начале 2016 года председателем Оренбургского областного суда, председателем Арбитражного суда Оренбургской области, председателем совета судей Оренбургской области, начальником управления Судебного департамента в Оренбургской области и заместителем Генерального директора по ДМС ЗАО «МАКС» был согласован Регламент предоставления дополнительных медицинских услуг в Оренбургской области в объеме Комплексной программы ДМС судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе, пребывающих в отставке, и членов их семей. Пунктом 1.2.7. Регламента предусмотрено, что представитель Страховщика в регионе должен осуществлять личный прием судей по всем вопросам реализации условий Комплексной программы в соответствии с графиком, определенном в Регламенте. Отсутствие регионального представителя допускается только в случае согласия структур судейского сообщества соответствующего субъекта Российской Федерации. Однако страховой компанией Регламент был согласован при условии исключения из него раздела содержащего строку «Региональный представитель ЗАО «МАКС» и раздела № 7 «Время и место персонального приема Застрахованных региональным представителем ЗАО «МАКС». Численность застрахованных по состоянию на 31.10.16г. - 1920 человек, по состоянию на 01.01.16г. - 1861 человек. 2015 год - 1822 и 1862 человека соответственно. Средняя расчетная Страховая премия на 1 застрахованного в год 6474,00 рублей (2015 год - 6094,00) и в течение года уменьшается пропорционально увеличению численности застрахованных и уплачивается СД при ВС РФ ежемесячно равными долями (540,00 руб. - 2016 год). Страховая сумма в размере 140 000,00 руб. (2015год - 135 000,00) - обязательства ЗАО «МАКС» по оплате организованных ЗАО «МАКС» медицинских услуг в отношении 1 застрахованного по совокупности страховых случаев (наличие медицинских показаний) и уплачивается ЗАО «МАКС» по счетам медицинских учреждений и заявлениям застрахованного на возмещение расходов на приобретение лекарственных средств. Медицинские услуги за прошедший период 2016 года предоставлены 623 застрахованным (32% от численности застрахованных), в т.ч. судьи 257 (54% от числа всех судей Оренбургской области); 2015 год - 723 (39%), 247 (51%) соответственно.
В целом обращаемость за получением медицинских услуг по полису ДМС в объеме Комплексной программы ДМС в течение 2010-2016гг стабильная и сохраняется на уровне вышеприведенных значений. Ежегодно, высокотехнологичная и дорогостоящая медицинская помощь организуется и оплачивается по 12-15 страховым случаям, в т. ч. за пределами Оренбургской области по 2-3 случаям. Всего в 2016 году предоставлены медицинские услуги по полису ДМС за пределами Оренбургской области 16 застрахованным, в2015 г. - 16 застрахованным.
Анализ проведенного обобщения показал, что у многих судей и членов их семей возникают проблемы при оказании им медицинской помощи по полису ДМС, выданным страховой компанией ЗАО «МАКС».
Некоторые лечебно-профилактические учреждения Оренбургской области, партнёры ЗАО «МАКС» отказываются сотрудничать со страховой компанией из-за отсутствия оплаты за уже оказанные медицинские услуги застрахованным. В свою очередь, это ведет к тому, что при обращении застрахованных в медицинские учреждения, которые согласно Регламенту оказывают медицинские услуги, от них необоснованно требуются гарантийные письма от страховой компании. Получение же этих гарантийных писем создает препятствие в быстром и качественном оказании медицинских услуг медучреждениями. Необходимо отметить, что в связи с данной проблемой судьи, мировые судьи или члены их семей сталкивались с отказом в предоставлении медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования. Например, при подготовке к плановой операции судье Тюльганского районного суда Оренбургской области необходимо было пройти обследование. Список необходимых процедур был направлен электронной почтой по просьбе специалиста страховой компании. В итоге, специалистом страховой компании, по телефону и без обоснований было отказано в оплате некоторых анализов крови.
Судья Сакмарского районного суда заблаговременно (за сутки) обратилась в консультативно-диспетчерскую службу с просьбой выслать в адрес «Оренбургской областной клинической больницы № 2» гарантийное письмо на оплату проведения медицинского освидетельствования кандидата на должность судьи. Прибыв в лечебное учреждение судья узнает, что гарантийное письмо в отношении неё не поступало. Данный вид освидетельствования входит в Комплексную программу. Однако, судье пришлось несколько часов провести под дверью врача ожидая гарантийного письма, которое поступило только после вмешательства специалиста управления Судебного департамента и звонка в московский офис ЗАО «МАКС».
Также, осенью 2016 года мировому судье судебного участка № 3 Соль-Илецкого района было отказано в предоставлении стоматологических услуг в клинике «Лекарь» со ссылкой на отсутствие оплаты за ранее оказанные услуги по полисам ДМС.
В условиях г. Кувандыка, где проживают судьи Кувандыкского района и члены их семей, вопросы оказания неотложной медицинской помощи с ЗАО «МАКС» оперативно разрешить, практически, невозможно. Неотложная медицинская помощь при необходимости оказывается на условиях общего медицинского страхования. Таким образом, по программе ДМС, судьи Кувандыкского районного суда и члены их семей, фактически, могут получить от страховой компании только услугу по предоставлению палаты повышенной комфортности.
Также, супруга председателя Кувандыкского районного суда Филимошина О.К. 28.09.2016года обратилась в страховую компанию по поводу планового лечения в условиях дневного стационара. Региональный куратор ЗАО МАКС Семенова В.С. отказала в предоставлении лечения, сославшись на то, что действующим в 2016году Регламентом на предоставление медицинских услуг такой вид оказания медицинской помощи за счет страховой компании не предусмотрен. Помимо этого, Семенова В.В. разъяснила, что действующим Регламентом, в порядке проведения планового лечения, не предусмотрена оплата каких-либо дополнительных услуг, кроме предоставления платы повышенной комфортности.
В июле-августе 2016 года страховой компанией, по телефону, было отказано члену семьи судьи Тюльганского районного суда Оренбургской области в оплате мульти-компьютерной томограммы позвоночника.
Мировому судье Ленинского района г. Оренбурга было отказано в оказании услуг в Областной стоматологической поликлинике на ул. Пролетарской в связи с отсутствием гарантийного письма.
Еще одной из проблем, возникающих у судей в связи с лечением по программе добровольного медицинского страхования полису ДМС, выданному страховой компанией ЗАО «МАКС» является нахождение представителя ЗАО «МАКС» в г. Тольятти, что вызывает большие неудобства, многочисленные телефонные переговоры по поводу получения лечения, зачастую «Горячая линия» занята и дозвониться очень трудно. Отсутствие до настоящего времени регионального представителя страховой компании в Оренбургской области негативно сказывается на качестве работы ЗАО «МАКС» по выполнению обязательств по организации и оплате медицинских услуг.
В связи с изложенным, а также исходя из того, что в целом с начала года ухудшилось медицинское обслуживание судей и членов их семей в рамках Государственного контакта на осуществление добровольного медицинского страхования, большинство судьей области выразили недовольство работой страховой компании ЗАО «МАКС».
Еще одной мерой социальной защиты судей, связанной с правом судей на охрану здоровья является диспансеризация. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования.
В целях выявления основных проблем, с которые возникают при прохождении диспансеризации, судьям области было предложено ответить на вопрос: какие были положительные и отрицательные стороны при прохождении диспансеризации, проводимой в 2015 года? А также внести предложения по проведению диспансеризацию в 2016 году.
Анализ ответов показал, что некоторые судьи не имели проблем при прохождении диспансеризации в 2015 году и указывают на такие положительные моменты, как своевременность, быстрота, качественность и внимательность медицинского персонала. Однако большая часть судей выразила отрицательные стороны, а именно:
1) Наличие большой очереди в медицинском учреждении. Прохождение обследования длилось с 9 до 15 часов. Данный факт вызвал недовольство не только судей, но и медработников, которые пояснили, что режим их работы до 13 часов.
2) Судьи, проживающие вдали от города Оренбурга, в качестве отрицательной стороны указали отдаленность медицинского учреждения.
3) Имелись трудности с получением результатов диспансеризации.
Для решения первых двух проблем, судьями было предложено:
- проводить диспансеризацию судей на местах по месту работы или жительства;
- судьям военного суда проходить диспансеризацию в гражданском, а не в военном учреждении здравоохранении;
- равномерно распределить количество судей для диспансеризации в целях сокращения очереди (по 20 судей в день);
- не включать в списки лиц для прохождения диспансеризации в один день судей, проживающих в районах области и судей, проживающих в г. Оренбурге.
Для решения третьей проблемы предлагают обязать медицинское учреждение выдавать результаты диспансеризации в опечатанных конвертах.
Ленинский районный суд г. Оренбурга и Переволоцкий районный суд Оренбургской области выразили пожелание прохождения диспансеризации в 2016 году на базе ООО «Клиника промышленной медицины». Судьи Новотроицкого городского суда Оренбургской области в качестве предложения указали на проведение диспансеризации в 2-3 этапа, чтобы судьи имели возможность поездки с учетом рабочего графика.
Подведя итог необходимо отметить, что существуют определенные проблемы и неудобства при прохождении судьями диспансеризации, которые необходимо учесть при проведении диспансеризации в 2016 году.
Представители ЗАО «МАКС» Храбан Владимир Георгиевич – первый заместитель директора Дирекции ДМС СК «МАКС», Коротков Игорь Михайлович – начальник управления организации медицинской помощи Дирекции ДМС СК «МАКС» отметили основные позиции государственного контракта по ДМС, представили статистические показали обращений и ответили на заданные вопросы.
На основании изложенного, Совет судей области
ПОСТАНОВИЛ:
Заместитель председателя совета судей
Оренбургской области М.А. Ухолова
Поиск
Войти
Совет судей